Переход ДКА во II стадию -прекома, связан с истощением щелочного резерва крови, декомпенсацией метаболического ацидоза, нарастанием дегидратации. По­является шумное токсическое дыхание (дыхание Куссмауля) вследствие раздражения дыхательного центра избытком ионов водорода. Нарастает абдоминальный синдром (псевдоперитонит), обусловленный развитием эрозивного гастроэнтерита. Боли в жи­воте становятся постоянными, живот запавший, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. Рвота становится неукро­тимой, рвотные массы имеют кислый запах, примесь крови (рвота «кофейной гущей»). Стула нет. Кожа сухая, дряблая, бледная, с сероватым оттенком, акроцианоз, периоральный цианоз. Слизистая рта, губы, язык сухие, покрыты коричневым налетом, с трещинами. Тахикардия, тоны сердца приглушены, АД снижено. В межлопаточных областях могут выслушиваться сухие хрипы. Сознание сопорозное.
III стадия ДКА -диабетическая кетоацидотическая кома характеризуется отсутст­вием сознания, постепенным угнетением рефлексов, снижением диуреза вплоть до анурии.
Глюкозурия и умеренная гипергликемия возможны при травмах, инфекционных заболеваниях, интоксикациях, например, передозировке тетрациклина, хронических заболеваниях почек, внутривенном введении глюкозы. Дифференциальный диагноз ДКА проводится с другими видами коматозных состояний при сахарном диабете.

От появления первых симптомов манифестного сахарного диабета и до развития кетоацидоза у детей школьного возраста проходит обычно 2-4 нед, у детей раннего возраста - от нескольких часов до нескольких дней.
Клиника I стадии ДКА (кетоза) проявляется симптомами токсического глоссита, гастрита, энтерита. На фоне усиливающегося эксикоза, полиурии, жажды, появляются схваткообразные боли в животе, локализующиеся вокруг пупка, реже в правом подреберье, тошнота, снижается аппетит, рвота 1-2 раза в день, может быть жидкий стул. Слизистая рта яркая, язык сухой, с участками белого налета, трещины в углах рта. В выдыхаемом воздухе запах прелых фруктов. На щеках в области скуловых дуг-румянец (диабетический рубеоз). Больные жалуются на слабость, головокруже­ние, головную боль, нарушение зрения.

Аппетит может быть повышенным, но иногда снижен, что обусловлено быстро развивающимся кетоацидозом. У большинства детей отмечается повышенная утомляемость, нарастающая слабость, снижение физической и умственной работоспособности. У детей младшего возраста появляются дневной и ночной энурез, моча бесцветная, оставляет на белье «крахмальные» пятна. Снижение иммунитета и нарастающая дегидратация вызывают сухость кожи и слизистых оболочек, присоединение грибковых и гнойничковых поражений. Для детей младшего возраста типичны опрелости в области промежности, внутренней поверхности бедер, ягодиц. У девочек всегда отмечаются более или менее выраженные симптомы вуль-вита. Подкожный жировой слой истончается, наступают атрофические изменения в скелетных мышцах, часто увеличена и умеренно болезненна печень. Иногда могут появляться ксантомы в области ладоней и стоп.
Диабетический кетоацидоз (ДКА) в 90% случаев (гораздо реже гиперосмоляр-ная или лактатацидотическая комы) является финалом обменных нарушений при ИЗСД. Не менее, чем у 1/3 больных ИЗСД диагностируется в состянии ДКА, но любой вариант комы может развиться в последующем при нарушении режима инсулино-терапии и диеты.

Частота ИНЗСД в детском возрасте неизвестна. Причины II типа сахарного диабета - генетически обусловленные дефекты синтеза инсулина, рецепторов к инсулину, пострецепторных механизмов. В результате синтезируется аномальный инсулин или снижается чувствительность тканей к нему. (J-клетки поджелудочной железы гиперплазированы, имеется относительная инсулиновая недостаточность. Течение ИНЗСД длительное латентное, при манифестации - более легкое, без склонности к кетоацидозу. У детей в связи с более высокой потребностью в инсулине может протекать как ИЗСД, иногда дает длительные ремиссии.
Провоцирующими факторами в развитии ИНЗСД являются ожирение, гипо­динамия, приём препаратов с контринсулярным эффектом, заболевания, сопровождаю­щиеся повышением уровня контринсулярных гормонов (болезнь или синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, феохромоцитома), беременность.
Клиника ИЗСД характеризуется триадой так называемых «больших» симптомов: жажда, полиурия, снижение массы тела.

Гиперосмолярность крови ведет к полиурии, внутриклеточной, а затем общей дегидратации, полидипсии. В результате потери жидкости, электролитов, усиленного липолиза, протеолиза, потери гликогена снижается масса тела, появляется мышечная слабость, снижаетя иммунитет, развиваются жировая дистрофия печени, трофические нарушения кожи и слизистых оболочек.
В результате усиленного липолиза накапливаются органические умеренно сильные кислоты ГР-оксимасляная, ацетоуксусиая) и ацетон (так называемые кетоновые тела), приводящие к развитию метаболического ацидоза, сначала компенсированного, затем декомпенсированного. Декомпенсированный метаболический ацидоз, дегидратация, потеря электролитов являются причиной расстройства функции ЦНС, сердечно­сосудистой системы и летального исхода при отсутствии лечения.

Дефицит инсулина приводит прежде всего к нарушению обмена глюкозы: снижает­ся её транспорт в клетки печени, жировой, мышечной ткани и повышается кон­центрация во внеклеточной жидкости (гипергликемия). Снижается активность ряда ферментов аэробного и анаэробного гликолиза, цикла Кребса с уменьшением синтеза АТФ, НАДФ Н2. Кроме того, нарушается транспорт аминокислот и хиломикронов в клетки, что в сочетании с внутриклеточным энергетическим дефицитом приводит к снижению синтеза белка, гликогена, триглицеридов. Для компенсации энергетической недостаточности включаются механизмы образования эндогенной глюкозы в печени. Под влиянием «контринсулярных» гормонов (глюкагон, адреналин, глюкокортикоиды и другие) активируется гликогенолиз, глюконеогенез, протеолиз, липолиз. В результате нарастает гипергликемия, повышается содержание в крови аминокислот, холестерина, свободных жирных кислот (СЖК), хиломикронов и ещё больше усугубляется энергети­ческий дефицит.

В III стадии-хронического аутоиммунного инсулита у 80-90% больных определяются антитела к поверхностному антигену Р-клеток, цитоплазматическим компонентам Р-клеток, белку 64К, антиинсулиновые антитела, повышается количество активированных Т-лимфоцитов. Первоначально секреция инсулина не нарушена, сохраняется нормогликемия.
В IV стадии в результате деструкции части Р-клеток отмечается снижение секреции инсулина в ответ на введение глюкозы при сохранении нормогликемии натощак (латентный сахарный диабет, нарушенная толерантность к углеводам); диагностируется редко. V стадия-явный ИЗСД. Клиническая манифестация заболевания развивается остро после гибели 80-90% Р-клеток, при этом ещё сохраняется остаточная секреция инсулина.
VI стадия характеризуется полной деструкцией Р-клеток и абсолютной инсулиновой недостаточ­ностью.

Сравнительно редкой причиной ИЗСД у детей раннего возраста является врожден­ная гипоплазия поджелудочной железы со снижением не только инкреторной, но и внешнесекреторной функции.
Патогенез. Считают, что ИЗСД развивается в результате аутоиммуного инсулита, приводящего к деструкции Р-клеток и хронической гипергликемии, длительно про­текает латентно. В настоящее время выделяют 6 стадий ИЗСД (рис. 28).
I стадия генетической предрасположенности, ассоциированная с HLA - потенциальный ИЗСД. В этой стадии нет ни аутоиммунных, ни биохимических нарушений, диагностируется по наличию антигенов высокого риска системы HLA, но реализуется далеко не у всех: например, менее, чем у половины генетически идентичных близнецов.
II стадия-воздействие провоцирующих факторов, которые предположительно вызывают разви­тие активного аутоиммунного инсулита.

Этиология. В развитии ИЗСД ведущее значение имеет сочетание генетических и внешних факторов. Наследственный компонент ИЗСД представляет собой либо дефект определенных локусов на коротком плече 6-й хромосомы, приводящий к изме­нению белков мембран р-клеток, которые становятся менее устойчивыми к повреждаю­щим факторам. Возможно, в происхождении ИЗСД имеет также значение наследствен­но обусловленный дефект иммунитета-склонность к аутоиммунным реакциям. Около 95% больных ИЗСД имеют HLA-аллели DR3 и (или) DR4, тогда как в популяции они встречаются у 40%. ИЗСД развивается в 3 раза чаще у лиц, имеющих лейкоцитарные антигены В8, В15, В18, DR3, DR4, DRw3, DRw4, а при сочетании двух из них, риск возникновения сахарного диабета повышается в 10 раз.
Генетическая предрасположенность, по современным представлениям, реализуется при наличии пускового механизма. Предполагается, что роль провоцирующего факто­ра играют вирусы, прежде всего краснухи, Коксаки В4, ветряной оспы, цитомегалови-рус, гриппа, гепатита, паротита или токсические вещества в подпороговых кон­центрациях.

Диабет (от греч. diabaino-проходить сквозь) - общее название труппы болезней, характеризующихся избыточным выделением мочи. Сахарный диабет (сахарная бо­лезнь, сахарное мочеизнурение) - заболевание, обусловленное абсолютной или от­носительной недостаточностью инсулина, приводящей к нарушению обмена веществ, в первую очередь углеводного, проявляющегося хронической гипергликемией. Частота в популяции достигает 2-5% и в последние десятилетия увеличивается. У детей до 14 лет в нашей стране заболеваемость 28:100000 (от 5,5 до 68,0 в различных регионах), в Санкт-Петербурге - 45 на 100000 детского населения. Сахарный диабет чаще выявля­ется у детей от 4 до 10 лет, преимущественно в осенне-зимний период.
Различают два основных типа сахарного диабета-инсулинзависимый (ИЗСД, тип I) и инсулиннезависимый (ИНЗСД, тип II). Больные ИЗСД составляют около 12-15% всех больных сахарным диабетом и почти 100% заболевших в детстве.